回管办函〔2018〕26号

永州市回龙圩管理区管理委员会办公室

关于印发《回龙圩管理区健康扶贫“一站式”结算实施方案》的通知

回龙圩镇、各办事处、林场，区直各有关单位：

《回龙圩管理区健康扶贫“一站式”结算实施方案》已经区管委会研究同意，现印发给你们，请认真抓好贯彻落实。

           永州市回龙圩管理区管理委员会办公室

2018年7月27日     

回龙圩管理区健康扶贫“一站式”结算

实施方案

为贯彻落实中央和省委、省政府关于“坚决打赢精准脱贫攻坚战”的总体部署，精准实施健康扶贫工程，为贫困人口就医提供更便捷服务，增强贫困人口住院报销政策透明度，根据全省推进健康扶贫“一站式”结算工作会议精神和《关于做好全省健康扶贫“一站式”结算工作的通知》(湘人社发〔2018〕46号)的要求，结合我区实际，制定本实施方案。

一、工作目标

回龙圩管理区贫困人口(指建档立卡贫困人口和城乡低保对象、特困人员，下同)在区内定点医院(包括在江永县定点医院，下同)住院全面实行健康扶贫“一站式”结算，即贫困患者在区内医院出院时一次性完成城乡居民医保报销、大病保险补偿、扶贫特惠保补偿、民政医疗救助、定点医院减免、政府兜底等结算程序，无需到各个单位办理报账手续，自付最高不超过10%的医疗费用即可办理出院。

回龙圩管理区贫困人口在区外定点医院(不含江永县定点医院，下同)住院后，到区医保中心健康扶贫“一站式”结算窗口一次性完成城乡居民医保报销、大病保险补偿、扶贫特惠保补偿、民政医疗救助、政府兜底等结算程序，无需到各个单位办理报账手续。

二、实施步骤

实施对象：全区建档立卡贫困人口。

实施时间：2018年7月25日前开设健康扶贫“一站式”结算专户；7月31日前各部门健康扶贫“一站式”结算专户备用金拨付到位、“一站式”结算平台建成上线；8月1日起在区内所有协议医疗机构实施健康扶贫“一站式”结算，在区医保中心设立“一站式”结算窗口。 

结算流程：贫困人口区内住院：城乡居民医保报销→大病保险补偿→特惠保补偿→民政医疗救助→医院减免→政府兜底→自付不超过合规医疗费用的10%→办理出院。

区“一站式”结算窗口结算流程：贫困人口住院城乡居民医保报销→大病保险补偿→特惠保补偿→民政医疗救助→医院减免→政府兜底补偿。

三、结算方式

贫困人口在区内医院住院的，在住院医院“一站式”结算窗口完成医疗费用报销结算。

贫困人口在区外医院住院的，回来后到区医疗保险管理服务中心健康扶贫“一站式”结算窗口完成医疗费用报销结算。

四、结算标准

(一)城乡居民医保报销标准。贫困人口住院报销比例提高10%。乡镇卫生院无起付线，个人自付最高每人次乡镇卫生院不超过100元。乡镇中心卫生院不超过160元。年累计最高报销15万元。

计算公式：城乡居民医保报销金额=合规费用×报销比例。

说明：合规费用＝住院医疗总费用-完全政策自付－部分政策自付，下同。

(二)大病保险补偿标准。贫困人口起付线降低50%，即在普通人口14000元的标准上下降50%，起付线为7000元；贫困人口住院医疗费用通过城乡居民医保报销后，自付合规费用超过7000元即可享受大病保险补偿，年累计最高补偿20万元。补偿比例为：自付合规费用3万元(含)以内，补偿比例为50%；3万元以上至8万元(含)以内，补偿比例为60%；8万元以上至15万元(含)以内，补偿比例为70%；15万元以上，报销比例为80%。年累计最高报销20万元。

计算公式：城乡居民大病保险补偿金额=(合规费用-城乡居民医保报销-起付线7000元)×补偿比例。

(三)扶贫特惠保报销标准

1.大病保险补充保障，贫困人口因疾病住院(含大病特药)达到城乡居民医保大病保险补偿标准的，大病保险补偿后，保险公司对该贫困人口剩余的医疗费用(核减完全政策自付)按40%的比例进行报销，年度最高累计报销50000元。

计算公式：扶贫特惠保报销金额=(医疗总费用-完全政策自付-城乡居民医保报销-大病保险补偿)×40%。

2.贫困人口因意外伤害或自然灾害住院治疗，对其实际发生符合城乡居民医保支付范围内的住院医疗费用，保险公司扣除城乡居民医疗保险和大病保险补偿后，在保险额度内，对其余额(核减完全政策自付)按90%的比例进行报销，报销金额根据年龄段设封顶线，年龄段：17(含)—60周岁(含)，年度累计最高报销 5000元；0-16(含)和60岁以上，年度累计最高报销2000元。

计算公式：扶贫特惠保补偿金额=(医疗总费用-完全政策自付-城乡居民医保报销-大病保险补偿)×90%。

3.贫困人口因意外伤害或自然灾害导致身故、伤残(含烧烫伤)，保险公司按保险金额进行赔付，不纳入“一站式”结算。

(四)民政医疗救助

1.特困供养人员救助标准

①在区内两级定点医医疗机构住院的，其基本医疗费用通过城乡居民医疗保险、大病保险、其他补充医疗保险和医疗救助统筹解决。

计算公式：民政医疗救助金额=(合规费用-城乡居民医保报销-大病保险补偿-扶贫特惠保补偿)×100%。

②在区外住院的，其基本医疗费用通过基本医疗保险、大病保险、其他补充医疗保险支付后的政策范围内自付费用按70%的比例救助。

计算公式：民政医疗救助金额=(合规费用-城乡居民医保报销-大病保险补偿-扶贫特惠保补偿)×70%。

2.低保对象救助标准

①在区内定点医院住院的，其基本医疗费用通过基本医疗保险、大病保险、其他补充医疗保险、商业保险支付后的政策范围内自付费用在年度限额内按60%的比例救助。年累计最高救助金额6000元。

计算公式：民政医疗救助金额=(合规费用-城乡居民医保报销-大病保险补偿-扶贫特惠保补偿)×60%。

②在区外医院住院的，其基本医疗费用通过基本医疗保险、大病保险、其他补充医疗保险、商业保险支付后的政策范围内自付费用在年度限额内按40%的比例救助。年累计最高救助金额6000元。

计算公式：民政医疗救助金额=(合规费用-城乡居民医保报销-大病保险补偿-扶贫特惠保补偿)×40%

3.贫困人口患4类9种大病救助标准

(1)重大疾病救助病种。对农村贫困人口中患消化道肿瘤(限食管癌、胃癌、结肠癌、直肠癌)、终末期肾病、儿童白血病(限急性淋巴细胞白血病、急性早幼粒细胞白血病)和儿童先天性心脏病(限房间隔缺损、室间隔缺损)等4类9种疾病实施重特大疾病医疗救助。农村贫困人口中儿童先天性心脏病、白血病救治的对象为14周岁以下(含14周岁)、符合规定救治病种要求、具备治疗指征的参保儿童。

(2)重特大疾病医疗救助标准。①建档立卡贫困人口中的低保对象和非低保对象患前述4类9种疾病在区内定点的县级综合医院住院治疗，其医疗费用经基本医疗保险、大病保险及各类补充医疗保险、商业保险报销后，政策范围内的自负费用(不包括住院起付线)，医疗救助低保对象按70%、非低保对象50%的比例救助。

计算公式：低保对象  民政医疗救助金额=(合规费用-城乡居民医保报销-大病保险补偿-扶贫特惠保补偿)×70%

非低保对象  民政医疗救助金额=(合规费用-城乡居民医保报销-大病保险补偿-扶贫特惠保补偿)×50%

②建档立卡贫困人口中的低保对象和非低保对象患前述4类9种疾病在区外县级综合医院、定点的永州市三级甲等综合医院住院治疗的，其医疗费用经基本医疗保险、大病保险及各类补充医疗保险、商业保险报销后，政策范围内的自负费用(不包括住院起付线)治疗的低保对象按50%、非低保对象按40%的比例救助。

计算公式：低保对象  民政医疗救助金额=(合规费用-城乡居民医保报销-大病保险补偿-扶贫特惠保补偿)×50%

非低保对象  民政医疗救助金额=(合规费用-城乡居民医保报销-大病保险补偿-扶贫特惠保补偿)×40%

③建档立卡贫困人口中的低保对象和非低保对象患前述4类9种疾病在省外和省级定点医疗机构住院治疗均按30%的比例救助，最高救助限额6000元。

计算公式：民政医疗救助金额=(合规费用-城乡居民医保报销-大病保险补偿-扶贫特惠保补偿)×30%

(五)定点医院减免标准

贫困人口患4类9种大病，在大病专项救治定点医院江永县人民医院、回龙圩管理区人民医院住院的医疗费用通过城乡居民医保报销、大病保险补偿、特惠保补偿、民政医疗救助后，剩余个人自付部分定点医院按50%给予减免。

计算公式：定点医院减免金额=(医疗总费用-城乡居民医保报销-大病保险补偿-扶贫特惠保补偿-民政救助)×50%。

(六)政府兜底补偿标准

贫困人口住院总医疗费用通过城乡居民医保报销、大病保险补偿、扶贫特惠保报销、民政医疗救助、定点医院减免后，政府给予其实际医疗费用90%的兜底保障。

计算公式：政府兜底补偿金额=(医疗总费用×90%)-城乡居民医保报销-大病保险补偿-扶贫特惠保补偿-民政医疗救助-定点医院减免。

(七)按最高标准补偿。贫困人口中具有双重贫困身份属性时，按照就高不就低的原则享受政策，但不重复计算。

五、保障措施

(一)强化领导，压实责任。为加强对贫困人口住院医疗费用健康扶贫“一站式”结算工作的领导和管理，成立回龙圩管理区贫困人口住院医疗费用健康扶贫“一站式”结算工作领导小组，由区党委书记赵文旺同志任顾问，区党委副书记、管委会主任刘功文同志任组长，区党委副书记成萍，区党委委员、管委会常务副主任周礼才，区党委委员、组织部长李冬华，区党委委员、管委会副主任何科同志任副组长，区卫计委、人社局、财政局、民政局、扶贫办和大病保险、扶贫特惠保承保公司等单位负责人为成员。领导小组下设办公室，办公室设在区社保医保中心，由朱春耀任办公室主任，主要负责办公室日常工作。各成员单位要明确专门的领导和工作人员负责健康扶贫“一站式”结算工作的落实。

(二)明确分工，限时推进。区人社局：负责牵头健康扶贫“一站式”结算工作的组织协调、方案制定、平台建设、调度考核等工作；区社保医保中心负责于2018年7月25日前开设健康扶贫“一站式”结算专户；7月31日前各部门健康扶贫“一站式”结算专户备用金拨付到位、“一站式”结算平台建成上线；8月1日起在区内所有协议医疗机构实施健康扶贫“一站式”结算，在区医保中心设立“一站式”结算窗口。并实行一月一拨一结算，年底与各相关部门进行统一清算。

区财政局：负责开设健康扶贫“一站式”结算专户，将健康扶贫“一站式”结算服务中心和信息平台建设经费、每年的运行维护费用及宣传经费纳入财政年度预算，负责政府兜底保障资金的及时拨付和监管。

区扶贫办：负责落实建档立卡贫困人口的信息更新和精准识别，更新信息及时反馈至区社保医保中心，以及做好扶贫特惠保相关工作。

区民政局：负责落实低保、特困人员的认定、信息更新和精准识别，更新信息及时反馈至区社保医保中心，以及医疗救助资金的及时拨付和监管。

区卫计委：负责监督辖区内医疗机构设立“一站式”结算服务窗口，落实贫困人口先诊疗后付费和医院减免政策，加强医疗服务行为监管，规范诊疗行为，严控过度医疗和不合理费用上涨，减轻贫困患者医疗负担，卫生院负责做好 “一站式”结算的相关服务工作。督促辖区内医疗机构于2018年7月31日前设立好“一站式”结算服务窗口。

大病保险、扶贫特惠保承保各公司：及时拨付备用金，积极配合健康扶贫“一站式”结算服务中心做好“一站式”结算服务工作，安排工作人员到区“一站式”结算服务窗口上班。

(三)专账管理，专户结算。成立“一站式”结算管理联席办公室，办公室设在区社保医保中心，由朱春耀同志任办公室主任，负责医院、相关单位、贫困人口之间的医疗费用结算工作，切实简化结算程序，减轻医院垫资压力。设置“一站式”结算管理专户，专户设区社保医保中心，实行专款专用、专户管理。医院垫付的医疗费用、各单位应报销的医疗费用、贫困人口区外住院医疗费等统一通过“一站式”结算管理专户结算。预拨“一站式”结算管理专户周转资金(城乡居民医保50万元、区财政5万元、区民政5万元、特惠保保险公司按保费的15%)，作为日常周转资金，各相关单位周转金于2018年7月31日前拨付到该专户，以后每月15日前向健康扶贫“一站式”结算专户预付下月结算资金，实行一月一拨一结算，年底统一结算。区人社、民政、财政部门和大病保险公司、特惠保保险公司等单位要加强协调配合，按月对“一站式”专款进行结算，于每月10日前根据“一站式”专户上月支出款情况，将付出款拨付到“一站式”结算管理专户，确保“一站式”结算工作顺利推进。

(四)强化督查，严格问责。“一站式”结算工作是健康扶贫工程的重点工作，区健康扶贫工作领导小组要加强对“一站式”结算工作的督查，及时发现问题，督促整改到位。各单位要按照各自职责和任务，认真履职，对因工作落实不力、结算进度缓慢、资金拨付不到位，影响全区脱贫攻坚目标实现的，按照脱贫攻坚工作问责体系严格问责。